Il tempo in range terapeutico è la cifra sulla quale viene giudicato un centro di sorveglianza della TAO, ed è anche una cifra per la quale gli stessi INR possono produrre 2 risposte diverse, distanti più di 10 punti, perché di TTR ne esistono 2. Avevamo rilasciato quello più semplice; lo abbiamo misurato su una casistica reale e lo abbiamo cambiato. Ecco la differenza, e quale delle 2 misure merita di comparire in un grafico.
Contare le determinazioni
Il metodo facile consiste nel prendere tutti gli INR di un paziente, contare quanti sono caduti fra il minimo e il massimo del range e dividere: 6 su 10 in range fa il 60 %.
Non richiede nulla oltre ai valori stessi ed è ciò che un foglio di calcolo fa spontaneamente; tratta però ogni determinazione come se rappresentasse la medesima quantità di tempo, ed è qui che sbaglia.
Misurare il tempo
Il metodo pubblicato da Rosendaal e collaboratori nel 1993 pone una domanda diversa: per quanti giorni questo paziente è rimasto in range? Fra 2 INR consecutivi assume che il valore si sia mosso in linea retta e conta la porzione di quell’intervallo in cui la retta interpolata si collocava all’interno del range.
Un paziente controllato ogni mese e uno controllato ogni settimana smettono così di pesare allo stesso modo, e altrettanto vale per una determinazione eseguita il giorno dopo una modifica della posologia rispetto a una eseguita dopo 3 settimane di stabilità.
Un esempio svolto
Un paziente, range terapeutico da 2,0 a 3,0, 4 determinazioni in 32 giorni:
| Data | INR | In range? |
|---|---|---|
| 1 gennaio | 2,5 | sì |
| 29 gennaio | 2,5 | sì |
| 31 gennaio | 4,0 | no |
| 2 febbraio | 2,5 | sì |
Per determinazioni: 3 su 4 in range, ossia il 75 %.
Per tempo: il paziente è rimasto in range per 28 giorni consecutivi, ne è uscito nell’arco di circa 2 giorni, vi è stato riportato in altri 2 ed era di nuovo dentro. Circa 29 dei 32 giorni sono trascorsi all’interno del range, ossia il 92 %.
Entrambe le cifre descrivono onestamente lo stesso paziente, ma una singola determinazione sovraterapeutica, intercettata e corretta in 4 giorni, costa 25 punti con un metodo e 8 con l’altro: il conteggio delle determinazioni addebita una determinazione intera per un’escursione durata 2 giorni.
Perché pende quasi sempre dalla stessa parte, e quando invece si rovescia
In un centro ben condotto la maggior parte degli INR fuori range è esattamente questo: escursioni brevi, intercettate al prelievo successivo e corrette. Contare le determinazioni penalizza ciascuna a prezzo pieno, sicché un servizio che risponde con rapidità risulta sistematicamente sottostimato.
Il caso opposto esiste e pesa di più. Un paziente le cui determinazioni si alternano dentro e fuori può apparire accettabile al conteggio pur avendo trascorso lunghi periodi alla deriva. Un paziente della casistica che abbiamo misurato otteneva l’86 % per determinazioni e il 67 % per tempo: un controllo ampiamente buono sulla prima cifra, un caso da rivedere sulla seconda. È quel paziente la ragione per preferire la misura basata sul tempo, per quanto in media sia la meno lusinghiera.
Che cosa richiede il metodo basato sul tempo
- Le date delle determinazioni, non i soli valori, perché senza di esse non vi è alcun intervallo da misurare.
- Almeno 2 determinazioni. Un INR isolato descrive un istante, non un periodo.
- Un limite alle interruzioni. Interpolare attraverso un vuoto di 6 mesi afferma un controllo che nessuno ha osservato; la convenzione consueta è escludere dal calcolo, tanto al numeratore quanto al denominatore, ogni intervallo superiore a 56 giorni anziché ipotizzarlo.
Dove queste condizioni non sono soddisfatte, il conteggio delle determinazioni resta il ripiego onesto, purché venga dichiarato come tale.
Che cosa abbiamo cambiato
Fino a questa settimana Retroact riportava il conteggio delle determinazioni: era la soluzione più semplice da realizzare e in fase di prova appariva ragionevole. Ha smesso di apparirlo quando abbiamo calcolato entrambe le cifre su una casistica reale e abbiamo trovato 14 punti di scarto, nella direzione che comunica a un servizio ben gestito di stare lavorando male.
L’applicazione riporta ora la misura basata sul tempo ovunque vi siano determinazioni datate a sufficienza per calcolarla, ripiega sul conteggio delle determinazioni dove non ve ne sono e dichiara quale delle 2 si stia leggendo. Le soglie del 70 % e del 60 % restano invariate.
Se calcola il TTR per conto proprio, in un foglio di calcolo o a partire da un qualsiasi report, vale la pena sapere quale delle 2 misure ha fra le mani: se si tratta di un conteggio di determinazioni, i riferimenti pubblicati non sono il termine di paragone corretto.