On juge un service d'anticoagulothérapie sur son temps dans l'intervalle thérapeutique. Or les mêmes RNI peuvent produire deux chiffres très différents, parce que deux calculs distincts portent le nom de TTR. Nous avions retenu le plus simple des deux; en les comparant sur une vraie clientèle, l'écart atteignait 14 points, toujours dans le sens qui dessert la pharmacie. Voici ce qui les sépare, et lequel mérite d'être affiché.
Compter des résultats
Le calcul le plus simple : on prend tous les RNI d'un patient, on compte ceux qui tombent entre les bornes de l'intervalle cible, et on divise. Six résultats sur dix dans l'intervalle donnent 60 %.
Il ne demande que les valeurs, et c'est spontanément ce que fait un tableur. Il suppose aussi que chaque résultat vaut la même durée — et c'est précisément là qu'il dérape.
Mesurer du temps
La méthode publiée par Rosendaal et ses collègues en 1993 pose la question autrement : combien de jours ce patient a-t-il passés dans l'intervalle ? Entre deux RNI consécutifs, elle suppose une progression en ligne droite et retient la portion de l'intervalle où cette droite se situe entre les bornes.
Un patient contrôlé aux quatre semaines cesse alors de peser autant qu'un patient contrôlé chaque semaine. Et un résultat pris le lendemain d'un ajustement cesse de peser autant qu'un résultat pris après trois semaines stables.
Un exemple chiffré
Un patient, intervalle cible de 2,0 à 3,0, quatre résultats répartis sur 32 jours :
| Date | RNI | Dans l'intervalle ? |
|---|---|---|
| 1er janvier | 2,5 | oui |
| 29 janvier | 2,5 | oui |
| 31 janvier | 4,0 | non |
| 2 février | 2,5 | oui |
Par résultats : trois sur quatre dans l'intervalle, donc 75 %.
Par temps : le patient est resté dans l'intervalle 28 jours d'affilée, en est sorti sur environ deux jours, puis y est revenu deux jours plus tard. Environ 29 des 32 jours se sont écoulés entre les bornes, donc 92 %.
Les deux chiffres décrivent honnêtement le même patient. Mais un seul résultat supratérapeutique, repéré et corrigé en quatre jours, coûte 25 points d'un côté et 8 de l'autre. Compter les résultats retranche un résultat complet pour un écart qui a duré deux jours.
Pourquoi l'écart penche presque toujours du même côté
Dans un service bien tenu, la plupart des RNI hors cible sont exactement cela : de brefs écarts, repérés au prélèvement suivant, puis corrigés. Les compter un par un donne à chacun le poids d'une période complète, si bien qu'une équipe qui réagit vite se retrouve pénalisée par sa propre rapidité.
Le cas inverse existe, et il compte davantage. Un patient dont les résultats alternent peut sembler acceptable au décompte tout en ayant dérivé pendant de longues périodes. L'un des patients de la clientèle mesurée affichait 86 % par résultats et 67 % par temps : un bon contrôle d'un côté, un dossier à revoir de l'autre. C'est ce patient-là qui justifie de retenir le calcul par temps, même s'il se montre en moyenne moins flatteur.
Ce qu'exige le calcul par temps
- Des dates, pas seulement des valeurs. Sans date, il n'y a aucune durée à mesurer.
- Au moins deux résultats. Un RNI isolé décrit un instant, pas une période.
- Une limite aux intervalles. Interpoler à travers un trou de six mois, c'est affirmer un contrôle que personne n'a observé. L'usage veut qu'on écarte tout intervalle de plus de 56 jours, du numérateur comme du dénominateur, plutôt que de le deviner.
Quand ces conditions ne sont pas réunies, le décompte par résultats reste un repli honnête — à condition d'être présenté comme tel.
Ce que nous avons corrigé
Jusqu'à cette semaine, Retroact affichait le décompte par résultats. C'était le plus simple à programmer et rien ne clochait à l'essai. Le problème est apparu en calculant les deux chiffres sur une vraie clientèle : 14 points d'écart, dans le sens qui annonce à une équipe bien organisée qu'elle travaille mal.
L'application affiche maintenant le calcul par temps partout où les résultats datés suffisent, revient au décompte lorsqu'ils ne suffisent pas, et indique lequel des deux vous avez sous les yeux. Les seuils de 70 % et de 60 % demeurent les mêmes.
Si vous calculez vous-même votre TTR, dans un tableur ou à partir d'un rapport, sachez d'abord lequel des deux vous tenez. S'il s'agit d'un décompte de résultats, les valeurs de référence publiées ne sont pas le bon point de comparaison.