Czas w zakresie terapeutycznym to liczba, na podstawie której ocenia się poradnię prowadzącą leczenie przeciwkrzepliwe. To także liczba, przy której te same oznaczenia INR dają 2 różne wyniki, oddalone o ponad 10 punktów, ponieważ istnieją 2 rzeczy nazywane TTR. Udostępniliśmy prostszą z nich, zmierzyliśmy rzeczywistą grupę pacjentów obiema metodami i dokonaliśmy zmiany. Oto różnica i wskazanie, która z nich powinna trafić na wykres.
Liczenie oznaczeń
Metoda łatwa: należy wziąć wszystkie oznaczenia INR danego pacjenta, policzyć, ile z nich znalazło się między dolną a górną granicą zakresu, i podzielić. 6 na 10 w zakresie to 60 %.
Nie wymaga niczego poza samymi wartościami i jest tym, co arkusz kalkulacyjny robi w sposób naturalny. Traktuje też każde oznaczenie tak, jakby odpowiadało tej samej ilości czasu — i na tym polega błąd.
Pomiar czasu
Metoda opublikowana przez Rosendaala i współpracowników w 1993 roku stawia inne pytanie: przez ile dni pacjent pozostawał w zakresie? Między 2 kolejnymi oznaczeniami INR przyjmuje, że wartość zmieniała się liniowo, i zlicza tę część przedziału, w której interpolowana prosta mieściła się w zakresie.
Pacjent kontrolowany co miesiąc i pacjent kontrolowany co tydzień przestają wówczas ważyć tyle samo. Podobnie oznaczenie wykonane nazajutrz po zmianie dawki i oznaczenie wykonane po 3 tygodniach stabilizacji.
Przykład liczbowy
Jeden pacjent, zakres docelowy od 2,0 do 3,0, 4 oznaczenia w ciągu 32 dni:
| Data | INR | W zakresie? |
|---|---|---|
| 1 stycznia | 2,5 | tak |
| 29 stycznia | 2,5 | tak |
| 31 stycznia | 4,0 | nie |
| 2 lutego | 2,5 | tak |
Według oznaczeń: 3 na 4 w zakresie, czyli 75 %.
Według czasu: pacjent pozostawał w zakresie przez 28 dni bez przerwy, wyszedł z niego w ciągu około 2 dni, w ciągu kolejnych 2 został do niego sprowadzony i znów się w nim znajdował. Około 29 z 32 dni upłynęło w zakresie, czyli 92 %.
Obie liczby opisują tego samego pacjenta rzetelnie. Jednak pojedyncze oznaczenie powyżej zakresu, wychwycone i skorygowane w ciągu 4 dni, kosztuje 25 punktów według jednej metody i 8 według drugiej. Liczenie oznaczeń nalicza pełne oznaczenie za odchylenie, które trwało 2 dni.
Dlaczego zwykle przechyla się w jedną stronę i kiedy jest odwrotnie
W dobrze prowadzonej poradni większość oznaczeń INR poza zakresem to właśnie krótkie odchylenia, wychwycone przy kolejnym pobraniu i skorygowane. Liczenie oznaczeń obciąża każde z nich pełną wagą, przez co zespół reagujący szybko jest systematycznie niedoszacowany.
Przypadek odwrotny istnieje i waży więcej. Pacjent, którego wyniki na przemian mieszczą się w zakresie i z niego wypadają, może wyglądać akceptowalnie w zliczeniu, choć przez długie okresy dryfował. Jeden pacjent z grupy, którą zmierzyliśmy, uzyskał 86 % według oznaczeń i 67 % według czasu — kontrola w pełni zadowalająca według pierwszej liczby, przypadek do weryfikacji według drugiej. To właśnie ten pacjent jest powodem, by preferować wskaźnik oparty na czasie, mimo że średnio jest mniej pochlebny.
Czego wymaga metoda oparta na czasie
- Dat przy oznaczeniach, nie tylko wartości. Bez nich nie ma przedziału do zmierzenia.
- Co najmniej 2 oznaczeń. Pojedyncze INR opisuje moment, a nie okres.
- Ograniczenia długości przerw. Interpolowanie przez 6-miesięczną lukę oznacza twierdzenie o kontroli, której nikt nie obserwował. Przyjętą konwencją jest pominięcie w obliczeniach — zarówno w liczniku, jak i w mianowniku — każdego przedziału dłuższego niż 56 dni, zamiast zgadywania.
Tam, gdzie warunki te nie są spełnione, liczenie oznaczeń pozostaje rzetelnym rozwiązaniem zastępczym — pod warunkiem że zostanie jako takie opisane.
Co zmieniliśmy
Do tego tygodnia Retroact podawał wynik liczenia oznaczeń. Było to rozwiązanie prostsze w budowie i podczas testów wyglądało rozsądnie. Przestało tak wyglądać, gdy obliczyliśmy obie liczby dla rzeczywistej grupy pacjentów i znaleźliśmy 14 punktów różnicy — w kierunku, który dobrze prowadzonej poradni mówi, że pracuje źle.
Aplikacja podaje teraz wskaźnik oparty na czasie wszędzie tam, gdzie jest dość datowanych oznaczeń, by go obliczyć, w pozostałych przypadkach wraca do liczenia oznaczeń i wskazuje, którą z 2 wartości mamy przed sobą. Progi 70 % i 60 % pozostają bez zmian.
Przy samodzielnym obliczaniu TTR — w arkuszu kalkulacyjnym albo na podstawie dowolnego raportu — warto wiedzieć, którą z 2 wartości się otrzymało. Jeśli jest to liczba oznaczeń, opublikowane wartości odniesienia nie są właściwym punktem porównania.