El tiempo en rango terapéutico es la cifra por la que se juzga a un servicio de control del TAO. Es también una cifra en la que los mismos INR pueden dar 2 respuestas distintas, separadas por más de 10 puntos, porque existen 2 cosas llamadas TRT. Publicamos la más sencilla, la medimos sobre una cohorte real y la cambiamos. Esta es la diferencia, y cuál de las 2 merece aparecer en un gráfico.
Contar determinaciones
El método fácil: tome todos los INR de un paciente, cuente cuántos quedaron entre el mínimo y el máximo del rango, y divida. 6 de 10 en rango es un 60 %.
No necesita nada más que los propios valores, y es lo que una hoja de cálculo hace de forma natural. También trata cada determinación como si representara el mismo tiempo, y ahí es donde falla.
Medir el tiempo
El método que Rosendaal y sus colaboradores publicaron en 1993 plantea otra pregunta: ¿cuántos días estuvo este paciente en rango? Entre 2 INR consecutivos supone que el valor se movió en línea recta y cuenta la parte de ese intervalo en la que la recta interpolada quedó dentro del rango.
Un paciente controlado cada mes y otro controlado cada semana dejan de pesar lo mismo. Tampoco pesan igual una determinación obtenida al día siguiente de un cambio de dosis y otra obtenida tras 3 semanas de estabilidad.
Un ejemplo resuelto
Un paciente, rango objetivo de 2,0 a 3,0, 4 determinaciones en 32 días:
| Fecha | INR | ¿En rango? |
|---|---|---|
| 1 de enero | 2,5 | sí |
| 29 de enero | 2,5 | sí |
| 31 de enero | 4,0 | no |
| 2 de febrero | 2,5 | sí |
Por determinaciones: 3 de 4 en rango, es decir, un 75 %.
Por tiempo: el paciente estuvo 28 días seguidos en rango, salió a lo largo de unos 2 días, volvió a entrar en 2 días más y quedó de nuevo dentro. Unos 29 de los 32 días transcurrieron dentro del rango, es decir, un 92 %.
Las 2 cifras describen honestamente al mismo paciente. Pero una única determinación supraterapéutica, detectada y corregida en 4 días, cuesta 25 puntos con un método y 8 con el otro. El recuento de determinaciones cobra una determinación entera por una salida que duró 2 días.
Por qué casi siempre se inclina hacia el mismo lado, y cuándo no
En un servicio bien llevado, la mayoría de los INR fuera de rango son exactamente eso: salidas breves, detectadas en la siguiente extracción y corregidas. Contar determinaciones penaliza cada una a precio completo, de modo que un equipo que responde deprisa queda sistemáticamente infravalorado.
El caso contrario existe y pesa más. Un paciente cuyas determinaciones alternan dentro y fuera puede parecer aceptable en el recuento habiendo pasado largos periodos a la deriva. Un paciente de la cohorte que medimos obtenía un 86 % por determinaciones y un 67 % por tiempo: un control cómodamente bueno en la primera cifra, un caso a revisar en la segunda. Ese paciente es la razón para preferir la medida basada en el tiempo aunque de media sea la menos halagadora.
Qué necesita el método basado en el tiempo
- Fechas en sus determinaciones, no solo valores. Sin ellas no hay intervalo que medir.
- Al menos 2 determinaciones. Un INR aislado describe un momento, no un periodo.
- Un límite para los huecos. Interpolar a través de un vacío de 6 meses afirma un control que nadie observó. La convención habitual es descartar del cálculo, tanto del numerador como del denominador, cualquier intervalo de más de 56 días en lugar de aventurarlo.
Donde no se cumplen esas condiciones, el recuento de determinaciones sigue siendo el recurso honesto, siempre que se etiquete como tal.
Qué hemos cambiado
Hasta esta semana Retroact mostraba el recuento de determinaciones. Era lo más sencillo de construir y parecía razonable en las pruebas. Dejó de parecerlo cuando calculamos las 2 cifras sobre una cohorte real y encontramos 14 puntos de diferencia, en la dirección que le dice a un servicio bien gestionado que lo está haciendo mal.
La aplicación muestra ahora la cifra basada en el tiempo siempre que hay suficientes determinaciones fechadas para calcularla, recurre al recuento de determinaciones cuando no las hay, e indica cuál de las 2 está usted viendo. Los umbrales del 70 % y del 60 % no cambian.
Si calcula su propio TRT, en una hoja de cálculo o a partir de cualquier informe, conviene saber cuál de los 2 tiene entre manos. Si es un recuento de determinaciones, las referencias publicadas no son el término de comparación adecuado.