Tijd in het streefgebied is het getal waarop een trombosedienst wordt beoordeeld. Het is ook een getal waarbij dezelfde INR-waarden 2 verschillende antwoorden opleveren, meer dan 10 punten uit elkaar, omdat er 2 dingen TTR heten. Wij brachten de eenvoudigste uit, maten een echte populatie op beide manieren, en pasten hem aan. Dit is het verschil, en welke van de 2 op een grafiek hoort.
Bepalingen tellen
De makkelijke methode: neem alle INR-waarden van een patiënt, tel hoeveel er tussen de onder- en bovengrens van het streefgebied vielen, en deel. 6 van de 10 binnen het gebied is 60 %.
Er is niets voor nodig behalve de waarden zelf, en het is wat een spreadsheet vanzelf doet. Het behandelt elke bepaling ook alsof die voor dezelfde hoeveelheid tijd stond — en daar gaat het mis.
Tijd meten
De methode die Rosendaal en collega’s in 1993 publiceerden, stelt een andere vraag: hoeveel dagen zat deze patiënt binnen het streefgebied? Tussen 2 opeenvolgende INR-waarden neemt die aan dat de waarde in een rechte lijn bewoog, en telt het deel van dat interval waarin de geïnterpoleerde lijn binnen het gebied lag.
Een patiënt die maandelijks wordt gecontroleerd en een patiënt die wekelijks wordt gecontroleerd tellen dan niet langer even zwaar. Dat geldt evenmin voor een bepaling de dag na een doseringswijziging en een bepaling na 3 stabiele weken.
Een uitgewerkt voorbeeld
Eén patiënt, streefgebied 2,0 tot 3,0, 4 bepalingen in 32 dagen:
| Datum | INR | Binnen het gebied? |
|---|---|---|
| 1 januari | 2,5 | ja |
| 29 januari | 2,5 | ja |
| 31 januari | 4,0 | nee |
| 2 februari | 2,5 | ja |
Op bepalingen: 3 van de 4 binnen het gebied, dus 75 %.
Op tijd: de patiënt zat 28 dagen aaneengesloten binnen het gebied, raakte er in ongeveer 2 dagen uit, was er binnen 2 dagen weer in, en zat er opnieuw binnen. Ongeveer 29 van de 32 dagen werden binnen het gebied doorgebracht, dus 92 %.
Beide getallen beschrijven dezelfde patiënt eerlijk. Maar één supratherapeutische bepaling, binnen 4 dagen opgemerkt en gecorrigeerd, kost 25 punten volgens de ene methode en 8 volgens de andere. De telling rekent een volledige bepaling aan voor een uitschieter die 2 dagen duurde.
Waarom het meestal één kant op valt, en wanneer niet
De meeste INR-waarden buiten het gebied zijn bij een goed lopende dienst precies dat: korte uitschieters, opgemerkt bij de volgende prik en gecorrigeerd. Bepalingen tellen rekent elke uitschieter voor de volle prijs aan, waardoor een dienst die snel reageert stelselmatig te laag uitkomt.
Het omgekeerde geval bestaat en weegt zwaarder. Een patiënt bij wie de waarden afwisselend binnen en buiten vallen, kan op de telling acceptabel lijken terwijl hij lange perioden heeft zitten afdrijven. Eén patiënt in de populatie die wij maten, scoorde 86 % op bepalingen en 67 % op tijd — ruim voldoende instelling op het eerste getal, een patiënt om te herzien op het tweede. Die patiënt is de reden om het op tijd gebaseerde cijfer te verkiezen, ook al is het gemiddeld het minst vleiende.
Wat de op tijd gebaseerde methode nodig heeft
- Data bij uw bepalingen, niet alleen waarden. Zonder data is er geen interval om te meten.
- Minimaal 2 bepalingen. Eén INR beschrijft een moment, geen periode.
- Een bovengrens voor gaten. Interpoleren over een gat van 6 maanden beweert een instelling die niemand heeft waargenomen. De gebruikelijke afspraak is elk interval van meer dan 56 dagen uit teller en noemer te laten vallen in plaats van ernaar te raden.
Waar aan die voorwaarden niet is voldaan, blijft de telling van bepalingen het eerlijke alternatief — mits die als zodanig wordt benoemd.
Wat wij hebben gewijzigd
Retroact toonde tot deze week de telling van bepalingen. Dat was het eenvoudigst te bouwen en het leek in tests redelijk. Het leek niet langer redelijk toen wij beide cijfers over een echte populatie berekenden en 14 punten verschil vonden, in de richting die een goed geleide dienst vertelt dat hij slecht presteert.
De toepassing toont nu het op tijd gebaseerde cijfer overal waar er genoeg gedateerde bepalingen zijn om het te berekenen, valt terug op de telling waar die er niet zijn, en vermeldt welke van de 2 u voor u hebt. De drempels van 70 % en 60 % blijven ongewijzigd.
Berekent u uw eigen TTR, in een spreadsheet of uit een willekeurig overzicht, dan is het de moeite waard te weten welke van de 2 u hebt. Is het een telling van bepalingen, dan zijn de gepubliceerde referentiewaarden niet het juiste vergelijkingspunt.