Le temps dans la zone thérapeutique est le chiffre sur lequel on juge une activité de suivi AVK. C’est aussi un chiffre où les mêmes INR peuvent donner 2 réponses différentes, séparées de plus de 10 points, parce qu’il existe 2 choses appelées TTR. Nous avions livré la plus simple, nous l’avons mesurée sur une file active réelle, et nous l’avons changée. Voici la différence, et celle qui mérite de figurer sur un graphique.
Compter les résultats
La méthode facile : prendre tous les INR d’un patient, compter ceux qui tombent entre la borne basse et la borne haute de la zone, et diviser. 6 sur 10 dans la zone, c’est 60 %.
Elle ne demande rien d’autre que les valeurs, et c’est ce qu’un tableur fait spontanément. Elle traite aussi chaque résultat comme s’il représentait la même durée — et c’est là qu’elle dérape.
Mesurer le temps
La méthode publiée par Rosendaal et ses collègues en 1993 pose une autre question : pendant combien de jours ce patient est-il resté dans la zone ? Entre 2 INR consécutifs, elle suppose que la valeur a évolué en ligne droite, et compte la portion de l’intervalle pendant laquelle cette droite se situait dans la zone.
Un patient contrôlé tous les mois et un patient contrôlé toutes les semaines ne pèsent plus pareil. Pas davantage un résultat prélevé le lendemain d’un changement de posologie et un résultat prélevé après 3 semaines de stabilité.
Un exemple chiffré
Un patient, zone cible 2,0 à 3,0, 4 résultats sur 32 jours :
| Date | INR | Dans la zone ? |
|---|---|---|
| 1er janvier | 2,5 | oui |
| 29 janvier | 2,5 | oui |
| 31 janvier | 4,0 | non |
| 2 février | 2,5 | oui |
Par résultats : 3 sur 4 dans la zone, soit 75 %.
Par temps : le patient est resté 28 jours d’affilée dans la zone, en est sorti sur environ 2 jours, y a été ramené en 2 jours de plus, et s’y trouvait de nouveau. Environ 29 des 32 jours ont été passés dans la zone, soit 92 %.
Les 2 chiffres décrivent honnêtement le même patient. Mais un unique INR supra-thérapeutique, repéré et corrigé en 4 jours, coûte 25 points selon une méthode et 8 selon l’autre. Le décompte de résultats facture un résultat plein pour une sortie de zone qui a duré 2 jours.
Pourquoi l’écart penche presque toujours du même côté, et quand il s’inverse
Dans une activité bien tenue, la plupart des INR hors zone sont exactement cela : des sorties brèves, repérées au contrôle suivant et corrigées. Compter les résultats pénalise chacune à plein tarif, si bien qu’une équipe qui réagit vite est systématiquement sous-évaluée.
Le cas inverse existe, et il compte davantage. Un patient dont les résultats alternent dedans et dehors peut paraître acceptable au décompte alors qu’il a passé de longues périodes à dériver. Un patient de la file active que nous avons mesurée obtenait 86 % par résultats et 67 % par temps — un contrôle confortablement bon sur le premier chiffre, un dossier à revoir sur le second. C’est ce patient-là qui justifie de préférer la mesure fondée sur le temps, même si c’est en moyenne la moins flatteuse.
Ce qu’exige la méthode fondée sur le temps
- Des dates sur vos résultats, pas seulement des valeurs. Sans elles, il n’y a aucun intervalle à mesurer.
- Au moins 2 résultats. Un INR isolé décrit un instant, pas une durée.
- Un plafond sur les intervalles. Interpoler à travers un trou de 6 mois affirme un contrôle que personne n’a observé. La convention habituelle consiste à écarter du calcul, au numérateur comme au dénominateur, tout intervalle de plus de 56 jours plutôt que de le deviner.
Là où ces conditions ne sont pas réunies, le décompte de résultats reste le repli honnête — à condition d’être annoncé comme tel.
Ce que nous avons changé
Jusqu’à cette semaine, Retroact affichait le décompte de résultats. C’était le plus simple à construire et cela paraissait raisonnable en test. Cela a cessé de le paraître le jour où nous avons calculé les 2 chiffres sur une file active réelle et trouvé 14 points d’écart, dans le sens qui annonce à une équipe bien tenue qu’elle travaille mal.
L’application affiche désormais la mesure fondée sur le temps partout où il existe assez de résultats datés pour la calculer, se replie sur le décompte de résultats là où ce n’est pas le cas, et indique lequel des 2 vous avez sous les yeux. Les seuils de 70 % et 60 % sont inchangés.
Si vous calculez votre propre TTR, dans un tableur ou à partir d’un état quelconque, il vaut la peine de savoir lequel des 2 vous tenez. Si c’est un décompte de résultats, les références publiées ne sont pas le bon point de comparaison.